医保制度改革两大因素催化

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医保制度改革两大因素催化

从1994年“两江模式”试点新型医保制度以来,我国的医保制度改革经历了风风雨雨的20年。这20年中,我国新型医疗保障体制从无到有,从小到大,取得了举世瞩目的辉煌成就,当今中国已经构筑起全世界范围内最大的疾病医疗保障网络。但是,随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧,我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。于是,新的医保管理和支付方法,近年来层出不穷的出现,医保控费的形式也日益多样。

医院以往对医保基金的管理态度相对被动,随着《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日落地,过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院,将很快积极主动并且迅速地转变态度,主动进行医保控费。

《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度,要求医保定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;同时,设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。《规范》强调,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。

人社部医疗保险司司长姚宏此前指出,医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现,大规模、粗放式的扩面已无空间,基金收入增幅大幅下降,但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。

国家层面指令医院主动控费的紧迫性在于医保基金吃紧。知情人士告诉中国证券报记者,医保基金吃紧主要在于医保群体的扩大和资金管理漏洞。“按照目前1.3万亿元的医保基金规模计算,每年被浪费掉的金额为2000?3000亿元,比例在20%左右。”

除了要求医院主动控费外,国家层面近来数次力推商业健康险的发展,亦折射了医保基金不容乐观的现状。8月13日,《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出,发展多样化健康保险服务,鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品,并与基本医疗保险相衔接。

8月27日,国务院常务会议再次提出,加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定,加大政府购买服务力度,引入竞争机制,支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构,降低不合理医疗费用支出。

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