三亚大病医保怎么办理流程,三亚大病医保报销比例是多少

什么是城乡居民基本医疗保险?

城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，是以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府补助为辅的筹资方式，按照?费标准和待遇水平相-致的原则，为城乡居民提供基本保障的医疗保险制度。

1住院待遇标准

城乡居民基本医疗保险参保人合规的住院医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险统筹基金报销。合规医疗费是指医疗费用必须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

医院级别	住院待遇标准
	起付钱	报销比例	封顶线
一级医院	100元	90%	15万元
二级医院	300元	75%	15万元
三级医院	350元	65%	15万元

注：特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。

城乡居民基本医疗保险参保人本省住院需转诊吗？

2020年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。其中孕产妇、5周岁以下儿童65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按规定报销。

大病保险的报销比例及封顶线

经基本医疗保险报销后合规费用	补偿比例	年度限额
8000元（含）?24000元（不含）	60%	30万元
24000元（含）?40000元（不含）	65%
40000元（含）?56000元（不含）	70%
56000元（含）?72000元（不含）	75%
72000元（含）?88000元（不含）	80%
88000元（含）?104000（不含）	85%
104000元（含）以上	90%

1.办理程序:

由患者申请(填写申请表)，定点医疗机构提出特殊病种门诊治疗意见，经市社会保险事业局审核后发给《门诊特殊病种证》。

根据病情需要，参保人可同时申请两种门诊特殊病种。患多种门诊特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报。

2.所需证件与资料:

(1)《三亚市基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》(在定点医院领取并填写);

(2)近期住院病历首页和出院小结(或以往病史资料);

(3)申请该病种的检查化验报告或鉴定报告;

(4)本人身份证(原件及复印件);

(5)《城乡居民基本医疗保险证》;

(6)本人近期1寸免冠相片1张。

3.注意事项:《门诊特殊病种证》按病种设置有效期限，期满后需继续治疗的，应重新申请。

附件：门诊特殊病例待遇标准如下

一级医院 （22家）	崖州区崖城卫生院、崖州区梅山卫生院、崖州区保港卫生院、崖州区南滨医院、天涯区马岭卫生院、天涯区凤凰卫生院、天涯区高峰医院、天涯区河西社区卫生服务中心、吉阳区田独卫生院、吉阳区荔枝沟卫生院、吉阳区南新医院、吉阳区河东社区卫生服务中心、海棠区林旺卫生院、海棠区林旺南卫生服务站、海棠区藤桥卫生院、海棠区南田医院、育才医院、三业学院医务室、三亚监狱医院、三亚爱心阳光中医康复门诊部、三亚世侨中医医院、三亚麓成医院。
二级医院 （13家）	南部战区海军第二医院、三亚华侨医院，广州中医药大学附属粤海医院、三亚市皮肤性病与精神卫生防治中心，三亚泽瑞医院、三亚阳光济世中西医结合医院、海南圣巴厘医院#哈尔滨市第二医院海南分院、三亚安宁医院，三亚东南眼科医院、三亚梁氏眼科门诊部、三亚李诗谨肛肠专科诊所、三亚口腔医院、三亚市广慈医院。
三级医院 （6家）	解放军总医院海南医院、三亚中心医院（原三亚市农垦医院）、三亚市人民医院、三亚市中医院、三亚市妇幼保健院、三亚哈尔滨医科大学鸿森医院。

2普通门诊待遇标准

(咨询电话:88201351、88691661 )

城乡居民基本医疗保险参保人可在我市二级以下（含二级）定点医疗机构享受普诊待遇，具体待遇标准如下：

项目	标准	备注
起付线	50元	与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算
日最高支付限额	40元
年最高支付限额	300元	计入年度累计最高支付限额，未达到最高支付标准的，剩余部分结转至下年度，计入住院医疗费用，参保期间依次结转，中断参保不再结转。
报销比例	一级及以下定点医疗机构：统筹基金支付60%，个人支付40%； 二级定点医疗机构：统筹基金支付50%，个人支付50%。
一般诊疗费	二级定点医疗机构9元/次；一级定点医疗机构8元/次；村卫生室5.5元/次。	一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额，但计入统筹基金年度累计最高支付限额。诊疗费用统筹基金每日支付一次。
肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌专项筛查	符合医保规定的，统筹基金按50%支付，计入普通门诊最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。	符合肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌筛查条件的参保人，可在二级定点医疗机构进行专项筛查，专项筛查费用不受每日最高支付限额限制。专项筛查具体条件详见《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》。

3高血压糖尿病门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障(咨询电话:88201351、88691661 )

医院级别	最高支付限额		报销比例		备注
	糖尿病	高血压	统筹支付	个人自付
一级及以下定点医疗机构	600元/年	400元/年	60%	40%	1. 参保人同时患有“两病”的，最高支付限额700元/年； 2. “两病”门诊用药不设起付线及每日最高支付标准； 3. 已享受“两病”门诊特殊疾病待遇的，不再享受“两病”门诊用药保障。 4. “两病”普通门诊待遇仅限城乡居民医保参保人，城镇从业人员医保参保人暂不享受该项待遇。
二级定点医疗机构			50%	50%

4特殊门诊病种证申办

 (咨询电话88691661 )

序号	病种		定额标准		待遇享受期限
			（从业人员）	（城乡居民）
1	各种恶性肿瘤		按参保人具体治疗情况确定	按参保人具体治疗情况确定	长期
2	慢性肾功能衰竭	药物保守治疗	1800元/月	1200元/月	长期
		血液透析 血液灌流	6500元/月	4500元/月	长期
		腹膜透析	6000元/月	4000元/月	长期
3	器官移植术后	肝移植	7000元/月	4500元/月	长期
		肾移植	4500元/月	3000元/月	长期
		骨髓移植	3000元/月	2500元/月	两年
		心脏移植	5500元/月	4000元/月	长期
		肺移植	5500元/月	4000元/月	长期
4	脑血管意外后遗症		500元/月	400元/月	长期
5	帕金森病（综合征）		500元/月	400元/月	长期
6	高血压病		500元/月	400元/月	长期
7	糖尿病		500元/月	400元/月	长期
8	慢性再生障碍性贫血		800元/月	500元/月	长期
9	精神病		400元/月	350元/月	长期
10	结核病		400元/月	350元/月	两年
11	泌尿系统震波碎石治疗		650元/次	600元/次	次
12	肝硬化		700元/月	600元/月	长期
13	系统性红斑狼疮		900元/月	650元/月	长期
14	心脏病		500元/月	300元/月	长期
			合并心衰700元/月	合并心衰500元/月	长期
15	血管支架植入术后		术后第一年900元/月	术后第一年650元/月	一年
			600元/月	400元/月	长期
16	心脏瓣膜置换抗凝治疗		600元/月	450元/月	长期
17	重症肌无力		800元/月	600元/月	长期
18	强直性脊柱炎		800元/月	600元/月	长期
19	肾病综合征		500元/月	300元/月	长期
20	系统性硬化症		800元/月	400元/月	长期
21	运动神经元病		2000元/月	1000元/月	长期
22	骨髓增生异常综合征		800元/月	400元/月	长期
23	血友病		5000元/月	4000元/月	长期
24	原发性青光眼		300元/月	200元/月	长期
25	癫痫病		400元/月	300元/月	长期
26	慢性阻塞性肺疾病		400元/月	300元/月	长期
27	小儿脑性瘫痪			2000元/月	18周岁以下
28	性早熟			2000元/月	两年
29	小儿智力障碍			2000元/月	18周岁以下
30	广泛性发育障碍			2000元/月	长期
31	地中海贫血（中间型、重型）		2500元/月	1500元/月	长期
32	类风湿关节炎		200元/月	100元/月	长期
33	风湿性关节炎		200元/月	100元/月	长期
34	甲状腺功能亢进症		200元/月	100元/月	两年
35	甲状腺功能减退症		200元/月	100元/月	两年
36	阿尔茨海默病（症）		500元/月	400元/月	长期

注：1.门诊慢性特殊疾病待遇实行定额管理。参保人员享受两种门诊特殊疾病待遇的，城镇从业人员在最高一种病种定额标准基础上增加200元/月，城乡居民在最高一种病种定额标准的基础上增加100元/月。其中一种是恶性肿瘤的，各按相应病种定额标准执行。

2.患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。

3.泌尿系统振波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。

5省外就医务必提前备案

(咨询电话:88201351、88691661 )

参保人到外省定点医疗机构就医可享受统筹基金报销待遇，但到外省就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保地所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按规定报销；未经参保所在地医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构就医的，其合规医疗费用一律按35%给予报销。

城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病的能否报销？

城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，有参保患者现行垫付再回参保所在地按规定报销。

6错过集中征缴期哪些人还可以缴纳城乡居民基本医疗保险？(咨询电话:88201351、88691661 )

（一）新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（二）本省户籍的高校毕业生、退役士兵在回到本省90天（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（三）参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（四）刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

7其它类别报销政策解答

因体育运动、不慎摔伤等意外伤害就医产生的医疗费用是否可以报销?
需要出具无第三方责任人证明，在就医定点医疗机构填写《三亚市基本医疗保险意外伤害核定表》，经村(居)委会出具意见，医保经办机构审核通过的，出院结算时，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的可以报销。
城乡居民基本医疗保险是否可以用于女性生育报销?如何报销?
按年度参加城乡居民基本医疗保险的女性合法生育住院，按规定可以报销生产时住院产生的费用，但不能报销产检费，也无生育津贴。(要有准生证)

如您还需了解更详细信息，可致电88691661、88201351（市社保局）咨 询。

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