北京医保报销比例是多少,附报销比例和范围目录

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随着经济、社会的发展,我国的医保不断发展完善,报销的目录越来越丰富,给大家看病带来很多的便利和实惠。但是,很多人对医保的报销规则并不是很清楚,有时遇到不能报销的情况,所以我们要弄清楚北京一般具体报销比例和报销范围。下面小编为你详细介绍关于北京医保报销的相关知识,希望对你有帮助。

北京市医疗保障局局长于鲁明表示,2019年,本市将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度,降低起付标准,提高报销比例,逐步提高封顶线。同时,探索建立城镇职工大病保险制度。

2019年,北京市将探索建立城镇职工大病保险制度,提高对大病患者和困难群众保障的精准性,从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。同时,完善城乡居民医保筹资标准和动态调整机制,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,逐步缩小财政补助和个人缴费之间的结构比重差距,建立合理的财政与个人缴费分担机制。

据悉,北京市还将调整完善医疗保险三个目录,修订北京市医保用药范围管理办法。探索建立有进有出的药品目录动态管理机制,将更多救命救急的好药和北京市研产的新药,纳入医保报销。

此外,据介绍,北京市医保基金监管面临的形势问题复杂严峻。“通过去年的专项行动,我们分析发现,北京除了一卡多用、代开药等常见骗保问题外,欺诈骗保的手段也在不断提升,呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案、甚至通过高科技手段骗保等趋势。”于鲁明介绍,医疗机构的运行机制、医保政策的一些设计、北京较高的保障水平,也无形中增加了欺诈骗保的严峻性、复杂性。

于鲁明表示,今年将全面加大对欺诈骗保行为的震慑力度,对所有定点医药机构实现督查全覆盖,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,限期整改到位。此外,北京市医保局将会同相关部门出台举报奖励办法,规范举报线索受理、交办、查处、反馈等流程机制,确保件件能查实、件件有回音。建立积分考核制度,强化协议管理,将考核结果与医保基金总额控制指标挂钩。

一、医保缴费比例

01

职工

用人单位每月按照职工本人工资的10%缴纳社保,职工个人则按照本人工资的2%+3缴纳。以下是北京市2018年职工社保缴费比例

备注:1.上图为北京市最低基数社保缴纳比例

2.城镇户口五险都需缴纳,农户个人不用缴纳失业保险。

3.不按时或不足额缴纳社保的,不计入个人账户,基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用。

02

居民

1.城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;

2.学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;

3.城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元,

4.残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。

二、医保报销比例

(1)北京职工医疗保险报销比例

门诊

住院

备注:1.职工医保起付标准都是按一个医疗保险年内(1月1日-12月31日)计算。

2.门(急)诊起付线1800元;第一次住院起付线1300元,第二次住院及以后起付线都是650元。

3.门(急)诊最高支付限额2万元;住院最高支付限额10万元;大额医疗费用互助资金最高支付限额20万元。

(2)北京居民医疗保险报销比例

门诊

住院

(3)新农合医疗保险报销比例

三、报销流程

1、医疗报销所需材料?

门诊:社保卡(新参人员的临时社保卡)、{收费票据、费用明细、处方(所有药品)(医院开具)}

急诊:社保卡(新参人员的临时社保卡)、(收费票据、费用明细、处方(所有药品)、急诊诊断证明均为医院开具)

住院:社保卡(新参人员的临时社保卡)、{诊断证明、全额结算证明、收费票据、费用明细 (医院开具)}

急诊留观:社保卡(新参人员的临时社保卡)、{急诊留观证明、全额结算证明、收费票据、收费明细、处方(所有药品)均为医院开具}

外地急诊:社保卡(新参人员的临时社保卡)、{急诊诊断证明、收费票据、收费明细、处方(所有药品)、医院等级证明、均为医院开具}

2.报销流程及日期

(1)、门(急诊)

流程:一个自然年(1月1日-12月31日)内累计支付金额超过起付标准(职工:1800元;居民:650元),参保人员将申报材料交到单位或社保所所,由单位或社保所将所有申报材料单据录入企业版,并将电子信息及单据申报社保局。

日期:每月1-20日当月费用申报,当年费用需在次年1月20日前申报。

备注:医保中心将在15个工作日内完成审核,结算,支付等工作。

(2)、住院

流程:出院时,医院与个人结清自费和自付部分,统筹金额由医院与区社保中心直接结算。

(3)、门诊特殊病

肾透析、肾移植术后抗排异治疗、心脏移植术后排异治疗、肺移植术后排异治疗等特殊病种,需由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。

备注:1、有些费用不予报销

境内就医:挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、院外会诊费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费;医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。

境外就医:1、包括国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的,医保不予支付。

2、以北京为例,因职工为每月缴纳社保,如职工社保断缴,将无法享受医保待遇;居民社保为年缴费,所以当年不断缴就可以继续使用。如年断缴本年度将无法使用医疗保险。

3、特殊病种的门诊就医及取药仅限在批准的定点医院。只有选择的定点医院发生的门诊产生的相关费用可按住院报销,其它医院或不相关药费都不能报。但住院时,无论在哪家医院,全年都只算一个周期,只交一次起付线。

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