郴州生育保险怎么报销,产检费用能否报销
郴州市人民政府办公室
关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知
各县市区人民政府，市政府各工作部门，中省驻郴各单位：
为提高基本医疗保险和生育保险统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《湖南省医疗保障局湖南省财政厅国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）精神，经市人民政府同意，现就全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹有关事项通知如下：
一、总体目标
按照维护公平、风险共济、责任分担、优化服务的基本原则，从2020年10月1日起，在全市范围内全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。
二、统筹项目
城镇职工基本医疗保险和生育保险、大病医疗互助、公务员医疗补助以及城乡居民基本医疗保险和大病保险全部纳入市级统筹，统筹范围内所有支出项目由市级确定。离休干部医疗保障、1-6级伤残军人医疗保障等维持原管理方式不变。
三、统筹内容
（一）统一参保缴费
1.参保范围。本市行政区域内符合法律、上级文件规定的各类用人单位(包括行政机关、事业单位、各类企业单位、社会团体、民办非企业单位)及其职工、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加城镇职工基本医疗保险和大病医疗互助；在单位参加城镇职工基本医疗保险的在职职工应当参加生育保险；除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民（具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和省市规定的其他人员）应当参加城乡居民基本医疗保险。参保人员不得同时参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。
2.缴费标准
（1）城镇职工基本医疗保险和生育保险。用人单位缴纳基本医疗保险和生育保险费率为单位上年度月平均工资总额的8.5%，职工个人缴费费率为上年度本人月平均工资的2%。用人单位上年度职工平均工资高于统计部门公布的上年度全省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称全口径平均工资）300%以上部分不作缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，以全口径平均工资的60%为基数，按5.6%的比例缴费。
（2）城镇职工大病医疗互助。参加城镇职工基本医疗保险必须同时参加大病医疗互助，大病医疗互助缴费标准为每人每年200元。大病医疗互助实行按年缴费，原则上由参保人员个人负担，应在每年年初一次性缴足。
（3）公务员医疗补助。公务员或参照公务员管理单位按上年度单位工资总额的3%筹集公务员医疗补助，列入同级财政预算。
根据城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助和公务员医疗补助基金收支和结余情况，由市医保部门会同财政、税务部门适时调整并发布城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助和公务员医疗补助缴费标准。
（4）城乡居民基本医疗保险和大病保险。城乡居民基本医疗保险缴费标准按国家、省每年发布的统一规定执行，大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。
3.缴费年限。参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年（缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本统筹区的实际缴费年限满10年，且达到国家法定退休年龄的退休人员，方可享受退休人员医疗保险待遇。
（二）统一待遇标准
1.个人账户和门诊待遇
（1）城镇职工基本医疗保险个人账户划拨比例。职工个人按比例缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入职工个人账户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入;45周岁到退休前的按本人工资总额1.2%划入;退休人员按缴费单位上年度年平均工资的3.4%划入，但本人退休费高于单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。累计缴费年限符合国家规定达到法定退休年龄的灵活就业参保人员，以上年度全口径平均工资的60%为基数，按3.4%划入个人账户。
（2）城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。参保人员在协议基层卫生医疗机构普通门诊就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，纳入支付范围的门诊医疗费用最高不超过600元/年，报销比例为70%，超出限额部分由个人负担。
（3）特殊病种、“两病”门诊待遇。执行全省统一的城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊保障政策，执行全省统一的城乡居民“两病”门诊待遇标准。建立全市统一的特殊病种门诊待遇保障标准。
2.住院保障
（1）报销范围。参保人员在医保协议医疗机构住院，执行现行版药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录规定。超出上述目录规定的医疗费用由个人全额负担。
（2）最高支付限额。参保人员年度内在协议医药机构发生的符合医保政策范围的医疗费用，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为10万元，大病医疗互助最高支付限额为30万元；城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元。
（3）起付线标准。城镇职工基本医疗保险住院起付标准为：三级医疗机构1600元（中医医院800元），二级医疗机构800元（中医医院500元），一级医疗机构500元（中医医院300元）。城乡居民基本医疗保险住院起付标准为：市外三级医疗机构1500元；三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构400元（乡镇卫生院和社区卫生服务机构200元）。参保患者在一个结算年度内，每次住院按以上标准自负起付线费用，按分级诊疗转下级医院住院不再支付，一个结算年度内多次住院的，累计起付标准限额为2300元。城乡居民大病保险起付标准为10000元。
（4）报销比例。参保人员在协议医疗机构住院发生的医保政策范围内医疗费用起付标准以下和超过最高支付限额的，由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的部分，由医疗保险基金和参保人员按规定比例承担。
城镇职工基本医疗保险住院报销比例为：在职人员住院的，三级医疗机构报销85%，二级医疗机构报销90%，一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）报销93%；退休人员住院的，三级医疗机构报销90%，二级医疗机构报销94%，一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）报销96%。大病医疗互助统一按94%报销。
城乡居民基本医疗保险住院报销比例为：市外三级医疗机构报销55%；三级医疗机构报销60%（中医医院65%），二级医疗机构报销70%（中医医院80%），一级医疗机构报销70%（乡镇卫生院和社区卫生服务机构报销85%）。大病保险报销比例按全省统一标准执行。
坚持逐级转诊原则，确因病情需要转统筹区外就医的，按规定办理转诊手续，报销比例按相关规定执行；未按规定办理转诊、异地就医相关手续的，在定点机构发生的住院医疗费用，省内治疗的先行自付20%，省外治疗的先行自付25%，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。异地就医住院医疗费用直接结算按照国家、省市相关规定执行。
3.生育待遇
城镇职工生育保险待遇执行政策范围内分娩项目医疗费用定额支付的规定，平产补助基础标准为2060元，剖宫产补助基础标准为3400元。对灵活就业人员符合规定的生育医疗费用，给予一次性生育补助1500元。生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。财政全额拨款单位职工生育的，维持发放产假期间工资待遇不变，经核定生育津贴高于本人缴费工资的，差额部分由基金支付。
参保男职工配偶未参加生育保险合法生育的，可享受一次性生育补助，标准为统筹地区上年度按规定从基金中支付的人均生育医疗费用的50%。已按相关规定享受生育医疗费或一次性生育补助的，不得重复享受。
城乡居民基本医疗保险参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。
孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
4.公务员医疗待遇。国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。制定并统一全市公务员医疗补助待遇保障标准。
5.医疗服务项目价格。根据国家、省关于医疗服务价格管理有关规定，对现行医疗服务价格进行调整，全市所有公立医疗机构按级别执行统一价格，同时建立医疗服务价格动态调整机制。
根据国家、省相关政策规定以及统筹区缴费标准、基金收支和医疗消费水平等因素，由市医保部门会同财政、卫生健康等部门，适时动态调整待遇支付标准。
（三）统一基金管理。基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。
1.市级统收。基金收入项目包括：保费征收部门征收的基本医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入（含县市区人民政府按政策规定对城乡居民医保配套补助资金）、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。基金收入按月全额归集至市级基金财政专户（以下简称市级财政专户），市级财政以县市区为单位分账核算。由税务部门征收的保费维持现有入库级次，再按规定划至市级财政专户。
2.市级统支。基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。通过市级财政专户统一拨付基本医疗保险和生育保险各项基金支出。市医保部门根据各县市区上年度基金支出情况，通过市级财政专户在年初预拨可支付一个季度的基金至基金支出户，此后按季度核定各县市区医保部门申请的基金支出总额，统一拨付至基金支出户，再由县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。市级统筹后，各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。
3.市级预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，完善医保基金预决算管理办法。市医保部门会同市财政、税务部门统一编制基金收支预算草案，按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度，建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。
（四）统一经办服务。建立市、县市区一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，统一协议医药机构资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程，统一的内部考核办法，统一的医疗审核、监管标准，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。具体经办管理办法由市医保部门根据国家有关规定另行制定。
（五）统一信息系统。按照全省统一部署建设医保信息系统要求，实现医保信息系统与税务部门、大病保险承办机构、协议医药机构有效对接。建设覆盖各级医保经办机构、协议医药机构等的信息网络平台，实现数据向上集中、服务向下延伸，满足基金统收统支管理要求。逐步建立基本医疗保险、大病保险、各类补充保险和医疗救助衔接机制。建立异地结算平台，全面实现跨省、省内和市内异地就医信息共享和费用即时结算目标。
四、工作责任和考核管理
（一）明确管理责任。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制，明确管理责任。
1.市级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定本市基金支付和结算管理办法、协议医药机构评估和管理办法。负责基金的统一监督管理和运行统计分析。健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金，具体管理办法另行制定。负责本市基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划，负责对县市区医保工作实行目标考核。负责制定本市医保管理办法。
2.县级管理责任。完成市下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。负责本行政区域内协议医药机构的准入退出、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。
（二）妥善处理遗留问题。在实行市级统筹前，对县市基金运行情况进行全面审计和清算，明确历史遗留问题处理的时间节点为2020年9月30日。经审计后，各县市累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市基金结余科目。各县市累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市人民政府负责，分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助医疗统筹相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠定点医疗机构、定点零售药店的合理费用，由各县市根据具体情况限期妥善解决。改变市本级与苏仙、北湖两区原合并管理模式，将苏仙、北湖区与其他县市同等对待，实行分级管理；基金累计结余分配、原基金缺口认定等历史遗留问题另行研究处理办法。
（三）加强基金征缴和监管。各县市区人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民保费代征组织体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标，税务部门牵头出台基金征缴管理办法。建立税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。
（四）明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各县市区基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医保财政补助）小于各县市区符合政策的基金支出的差额。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口是指各县市区由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。
（五）建立目标考核管理制度。加强医保工作目标考核管理，每年年初向各县市区下达医保目标考核任务，对参保扩面、基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化县级管理责任。对当年度基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县市区，当年结余基金的70%计入该地区统筹基金结余科目。具体目标考核管理办法另行制定。
五、组织实施
（一）加强组织领导。在市医疗保障联席会议机制下成立政策调研组（市医保部门牵头，财政、税务、卫生健康部门参与）、基金审计组（市审计局牵头，医保、财政、税务部门参与）、历史遗留问题处置组（市医保局牵头，财政、税务部门参与）三个工作小组，全面推进全市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。各县市区人民政府要承担起本行政区域医疗保险管理的主体责任，成立相应工作小组，按全市统一部署和要求，统筹推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作；要认真抓好各项政策的衔接落实，妥善解决市级统筹前的历史遗留问题。
（二）强化部门协作。医疗保障部门要牵头抓好市级统筹工作，认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，会同医保部门制定医疗机构医务人员诚信制度、健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。
（三）做好各项政策宣传。各级医疗保障、税务等部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进市级基本医疗保险和生育保险统筹工作营造良好的舆论环境。
本通知未尽事宜，按我市现行医疗保险统一规定执行；现行规定中与本通知规定不一致的，按本通知执行。
本通知自2020年10月1日起执行。
