洛阳生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

更新时间：2023-07-17 10:09:30高考猫

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年洛阳生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年洛阳生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年洛阳生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

近日，洛阳市医疗保障局、洛阳市财政局、洛阳市人力资源和社会保障局、洛阳市卫生健康委员会、国家税务总局洛阳市税务局、洛阳市社会保险中心等六单位联合印发了《关于全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（洛医保〔2019〕48号），主要内容如下：

全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据省医保局、省财政厅、省人社厅、省卫健委、省税务局联合印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保〔2019〕10号）的精神，结合我市实际，现就全面落实两项保险合并实施工作通知如下：

一、工作任务

按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保〔2019〕10号）有关“五统一”的要求，保持生育保险待遇不降低，做好两项保险合并实施工作。生育保险待遇所需资金从职工基本医疗保险基金中支付，既往生育保险基金不足部分由合并后的职工基本医疗保险基金支付。

二、两项保险合并后生育保险支付范围

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）一次性生育补助金；

（五）国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。

三、生育保险待遇

（一）生育津贴待遇。

女职工生育按照《女职工劳动保护特别规定》规定的产假时间享受生育津贴；符合《河南省人口与计划生育条例》等法律、法规有关规定生育子女的，按照规定产假时间享受生育津贴。

1.女职工生育享受98天生育津贴，难产的增加15天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴；

2.符合《河南省人口与计划生育条例》等法律、法规有关规定生育子女的除国家规定的产假外，增加产假90天，增加的产假享受生育津贴；

3.女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴；

4.生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计发；

5.国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。

（二）生育医疗待遇。

1.生育医疗待遇。女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合生育临床路径的医疗费用，职工基本医疗保险基金实行限额支付，低于限额标准的据实支付。支付标准为：

正常分娩1150元?例、异常分娩（难产）1350元?例、剖宫产（有剖宫产手术指证的）2150元?例；

剖宫产（有剖宫产手术指证的）同时做其他相关妇产科手术的，支付标准为2650元?例。

2.有关并发症医疗待遇。

①保障办法。符合规定条件的女职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间实行限额支付，产假期满后需继续治疗的费用，按照城镇职工基本医疗保险相关规定办理；

②病种范围。女职工妊娠或产假期间发生的重度妊娠高血压综合症、急性脂肪肝、由产科并发症导致的产后出血；

③支付限额。重度妊娠高血压综合症 300元/例；急性脂肪肝600元/例；由产科并发症导致的产后出血达到输血标准的，600元/例。

（三）计划生育手术医疗待遇。

1.保障办法。因实行计划生育而在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通术、人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）所发生的医疗费用，符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由职工基本医疗保险基金在限额内据实支付，每年限支付一次。

2.保障范围和支付限额。

人工终止妊娠支付限额。早期妊娠（不满12周）需在门诊终止妊娠（含检查费）的，基金支付限额为150元/例；12周以上不满28周住院终止妊娠，基金支付限额为400元/例；28周以上引产基金支付限额为500元/例。

（四）一次性生育补助金待遇。

1.保障办法。参加生育保险的男职工（所在单位参加生育保险满1年）配偶（无工作单位）生育符合国家和省计划生育规定的，且未享受城乡居民基本医疗保险生育待遇的，可享受一次性生育补助金。

2.待遇标准。补助金额按照参保女职工生育医疗待遇的50%计算。

3.根据国家关于社会保险待遇不得重复享受的相关规定，生育医疗费用已享受城乡居民医保待遇的，职工基本医疗保险基金不再支付一次性生育补助金。

四、服务管理

（一）定点医疗机构。两项保险合并后，继续执行定点医疗制度，由医疗保障部门拟定相关定点医疗服务协议，经办机构与定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构签订协议。

定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构应当严格执行各项医保政策，按照临床路径规范开展诊疗服务，严格落实合理检查，合理治疗，规范收费，履行自费项目告知义务，严格控制个人费用负担。

（二）经办机构。市、县两级社保中心负责制定具体经办服务流程，对定点医疗服务协议落实情况进行管理，对有关费用使用情况进行核查，对违约行为按照协议约定进行处理，涉及严重违反生育保险有关政策规定的，移交医疗保障部门进行处理。

（三）费用结算。

1.职工或者其委托人在定点医疗机构或经办机构办理生育保险待遇结算手续。

2.定点医疗机构定期与经办机构结算垫付资金。

3.职工在外地医疗机构发生的生育或计划生育手术等医疗费用，个人先垫付相关费用，由单位或本人凭相关资料到经办机构办理生育保险待遇结算手续，经办机构按规定结付给单位或本人。

（四）逐步完善经办服务管理办法。为确保两项保险合并期间各项保障待遇保持稳定，相关服务管理办法暂按原办法执行，我市将结合基金收支情况适时调整完善服务管理办法。

五、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是*、国务院做出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各县（市、区）要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。市医保局、市财政局、市卫健委、市人力资源和社会保障局、市税务局、市社保中心要加强工作指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告市政府。

（二）明确部门职责。医疗保障部门负责会同市社保中心组织两项保险合并实施，市人力资源和社会保障部门配合升级完善职工基本医疗保险管理信息系统，配合做好合并前后的衔接；财政部门负责做好有关基金监管和相关经费保障工作；卫生健康部门负责规范医疗机构生育医疗服务行为；经办机构负责相关待遇的落实；税务部门负责职工基本医疗保险费的征收管理，配合医疗保障部门编制医疗保险费年度收支预算草案。

（三）抓好推进落实。各有关部门要按照相应工作职责，密切配合，形成工作合力，将两险合并实施推进工作阶段任务目标分解细化，明确责任主体、完成时限和完成标准，确保两险合并实施工作按规定快速稳妥推进。市医保局、市财政局、市社保中心、市税务局要加强对两险合并实施的执行情况、实施效果、群众满意程度等内容的督导和总结评估。

（四）合理引导预期。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

各部门要及时收集汇总运行中存在的问题，并根据基金收支情况适时调整完善保障政策。

本通知自2020年1月1日起执行。